SURAT PERNYATAAN MAPALA MAKILAYA UNKRIT

 

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                 : ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir   : .............................................................

Agama                               : .............................................................

Jenis Kelamin                   : ............................................................. Fakultas                            : .............................................................

Progdi                                : .............................................................

Semester                          : .............................................................

Penyakit Yang Diderita  : .............................................................

Penyakit Yang                  : ............................................................. Diderita Sekarang

Alamat Lengkap               : .............................................................

No. Telp./HP                    :..............................................................

 

Untuk selanjutnya disebut sebagai PESERTA pada Kegiatan Pendidikan Dan Latihan Dasar (DIKLAT-SAR) yang diselenggarakan oleh Mapala Makilaya UNKRIT  pada tanggal .... bulan .... tahun .... di daerah .............................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dengan ini menyatakan:

Bersedia mentaati seluruh tata tertib/peraturan yang telah ditetapkan oleh Panitia dan Instruktur selama kegiatan berlangsung dan bersedia pula menerima keputusan untuk dikeluarkan dari kegiatan ini apabila melanggarnya.

Apabila saya tidak diperkenankan mengikuti sebagian atau seluruh kegiatan atas dasar penilaian dari panitia dan instruktur karena saya lemah mental, lemah jasmani ataupun karena tindakan saya sendiri yang tidak dipertanggungjawabkan dan dapat membahayakan keselamatan peserta lain, maka saya akan menerima kepetusan tersebut degan sepenuh hati.

Saya atau keluarga saya menjamin tidak akan melakukan tuntutan atau gugatan apapun, baik perdata maupun pidana kepada panitia dan instruktur serta jajaran keatasnya, jika selama penyelenggaraan kegiatan tersebut di atas terjadi hal-hal yang mengakibatkan cedera, cacat atau bahkan meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan atau intimidasi dari siapapun juga, serta telah disetujui oleh orangtua/wali.

 

Diketahui/Disetujui oleh orangtua/wali       ............................

............., ........... Yang membuat pernyataan       ............., ...........